Guz mózgu – leczenie wspomagające

Pierwotne nowotwory ośrodkowego układu nerwowego (OUN) są u dorosłych przyczyną około 3% wszystkich zgonów powodowanych przez nowotwory złośliwe. U dzieci guzy mózgu są duże częstsze i stanowią 20% wszystkich nowotworów złośliwych. Większość nowotworów OUN umiejscowiona jest wewnątrzczaszkowo, a jedynie co dziesiąty powstaje w kanale kręgowym. Istnieje duże zróżnicowanie występowania poszczególnych guzów w określonych grupach wiekowych. U dzieci najczęstsze są guzy: medulloblastoma, ependynoma i gwiaździak pilocytarny. Gwiaździak rozlany i skąpodrzewiak to nowotwory występujące przede wszystkim i młodych dorosłych, natomiast u osób starszych najczęstsze guzy to przerzuty, glioblastoma i oponiaki.

Najważniejsze i najczęstsze objawy guzów mózgu to: bóle głowy, napady drgawkowe i padaczka, wzmożone ciśnienie śródczaszkowe, neurologiczne objawy ogniskowe (ubytki), zaburzenia świadomości. Przewlekłe nadciśnienie śródczaszkowe manifestuje się bólami głowy, sennością, zaburzeniami równowagi, sztywnością karku, tarczą zastoinową na dnie oka oraz niedowładem nerwu odwodzącego (podwójne widzenie przy patrzeniu na oddalone obiekty). Uszkodzenie wyższych czynności psychicznych występuje u wielu chorych z nowotworami mózgu. Nasilenie objawów bywa różne i jest uzależnione m.in. od lokalizacji guza – od niewielkich zaburzeń sprawności myślenia i subtelnych zmian osobowości do wyraźnego upośledzenia świadomości. Poważne zaburzenia przytomności występują w końcowej fazie choroby i mają związek z przemieszczeniami wewnątrzczaszkowymi i wklinowaniami. Więcej: objawy guza mózgu

GUZY MÓZGU – LECZENIE WSPOMAGAJĄCE I LECZENIE OBJAWOWE

Postępowanie wstępne w przypadku nowotworów ośrodkowego układu nerwowego sprowadza się do podawania kortykosteroidów (deksametazon najczęściej 16 mg/dzień w 4 dawkach) pod osłoną leków blokujących pompę protonową, wdrożenia leczenia przeciwdrgawkowego (np. depakina w dawce początkowej 2 x 300-500 mg), korekcji zaburzeń metabolicznych (hiponatremii), a w przypadkach zespołu nadciśnienia wewnątrzczaszkowego zastosowania mannitolu i/lub furosemidu. Podstawową rolę w neuroonkologii odgrywa leczenie chirurgiczne. Jeśli to możliwe, należy dążyć do całkowitego usunięcia nowotworu na drodze kraniotomii. Operacyjne leczenie glejaków polega na wycięciu części mózgu, w której rośnie nowotwór. Naturalnym ograniczeniem jest lokalizacja guza w obrębie istotnych życiowo struktur mózgu. O możliwościach leczenia operacyjnego musi wypowiedzieć się neurochirurg.

Leczenie farmakologiczne objawów guza obejmuje terapię obrzęku mózgu, leczenie przeciwdrgawkowe i leczenie jakościowych zaburzeń świadomości. Obrzęk zdrowej tkanki mózgowej wokół guza nowotworowego jest jedną z przyczyn wzmożonego ciśnienia śródczaszkowego. Leki zmniejszające obrzęk mózgu to przede wszystkim steroidy, leki moczopędne i leki osmotycznie czynne. Z leków steroidowych stosuje się najczęściej deksametazon i prednizon. Podawanie steroidów zaczyna się od wysokiej dawki, którą stopniowo, w zależności od uzyskiwanego efektu, zmniejsza się do najmniejszej skutecznej dawki. Efekt przeciwobrzękowy deksametazonu ujawnia się już po kilku godzinach i jeżeli stan chorego nie poprawia się po dwóch-trzech dniach nie ma wskazań, aby kontynuować terapię. Prednizon jest steroidem działającym wolniej, a jego siła działania jest pięć razy mniejsza niż siła deksametazonu. Wskazaniem do jego włączenia może być indukowana długotrwałym podawaniem deksametazonu miopatia i konieczność rotacji steroidów.

Leki moczopędne np. furosemid i spironolakton są skuteczne w zwalczaniu objawów obrzęku mózgu i mogą być stosowane w długotrwałej terapii, jeżeli nie występują przeciwwskazania. Najczęściej stosowane dawki furosemidu to 40-80 mg na dobę doustnie, a spironolaktonu 100-200 mg na dobę doustnie. Leki osmotycznie czynne np. mannitol są wykorzystywane wtedy, gdy trzeba szybko obniżyć cieśnienie śródczaszkowe, np. gdy chory przygotowywany jest do zabiegu operacyjnego, gdy gwałtownie narasta obrzęk podczas radioterapii lub gdy trzeba zróżnicować , czy pogorszenie stanu neurologicznego chorego wynika z rozrostu guza czy z obrzęku mózgu. Nie ma wskazań do długotrwałej terapii podtrzymującej tym lekiem. Istotną rolę w leczeniu objawów wzmożonego ciśnienia śródczaszkowego odgrywa obserwacja i monitorowania objawów ubocznych oraz ustalenie równowagi pomiędzy nimi, a korzyścią dla chorego. Należy mieć na uwadze, że leczenie zmniejszające obrzęk mózgu nie będzie skuteczne, jeśli przyczyną wzmożonego ciśnienia śródczaszkowego jest wzrost masy guza nowotworowego, a nie narastanie obrzęku.

ATAK PADACZKI – OBJAW GUZA MÓZGU – POSTĘPOWANIE

Guzom mózgu często towarzyszą napady drgawkowe, a padaczka może być pierwszym objawem choroby nowotworowej ośrodkowego układu nerwowego. Aby zmniejszyć ryzyko kolejnych ataków padaczki i incydentów drgawkowych, już po pierwszym napadzie u chorego z guzem mózgu należy stosować leczenie przeciwpadaczkowe. W większości przypadków skuteczna jest karbamazepina, kwas walproinowy lub walproiniany. Podawanie karbamazepiny rozpoczyna się zwykle od 400 mg na dobę w dawkach podzielonych (2 lub 3 razy na dobę) i stopniowo zwiększa dawki do uzyskania terapeutycznego efektu stężenia leku we krwi. Jeżeli chory ma trudności z połykaniem tabletek, można wykorzystać u niego karbamazepinę w syropie lub czopki doodbytnicze. Mimo prawidłowego leczenia przeciwpadaczkowego mogą wystąpić u chorych napady spowodowane narastaniem obrzęku mózgu, nowym ogniskiem przerzutowym, rozrostem guza czy innymi przyczynami (np. hipoglikemią). Napad padaczkowy można przerwać, podając doodbytniczo diazepam w dawce 5 lub 10 mg. Jest to bezpieczna i łatwa do zastosowania dla opiekunów forma leku, która pozwala na uzyskanie natychmiastowej reakcji i zmniejsza ryzo powtórzenia się w krótkim czasie kolejnego napadu. Jeżeli napad padaczkowy trwa mimo podania leku, dawkę można powtórzyć po 10 minutach. W przypadku dalszego utrzymywania się napadu padaczkowego należy natychmiast wezwać lekarza, ponieważ konieczne jest podanie leków dożylnie, dołączenie leków przeciwobrzękowych i zdecydowania o ewentualnym leczeniu w szpitalu. U chorych z przerzutami i pierwotnymi guzami mózgu często występują jakościowe zaburzenia świadomości. Jeżeli obniżenie ciśnienia śródczaszkowego nie pomaga, należy zastosować neuroleptyki, a niekiedy benzodiazepiny. Podawanie leków mających wpływać na krążenie mózgowe lub leków notropowych nie ma uzasadnienia u chorych z guzami mózgu.

REHABILITACJA CHOREGO Z GUZEM MÓZGU

Chorzy z guzami mózgu mają często ograniczona sprawność ruchową z powodu niedowładów kończyn lub zaburzeń równowagi i koordynacji. W miarę postępu choroby coraz więcej czasu przebywają oni w pozycji siedzącej, a potem leżącej. Dlatego jednym z elementów właściwej opieki nad tymi chorymi powinna być rehabilitacja. Choć często nie jest ona obliczona na przywrócenie choremu pełnej sprawności, to pozwala na spowolnienie narastania niedowładów i zmniejszenie bolesnego napięcia mięśni. Rehabilitacja onkologiczna zapobiega również wtórnym zmianom zwyrodnieniowym w unieruchomionych kończynach, jest elementem profilaktyki odleżyn oraz zapalenia płuc. Zabiegi rehabilitacyjne, a zwłaszcza terapie manualne mogą być częścią postępowania wspierającego i aktywizującego chorego. Więcej: rehabilitacja onkologiczna Chorych leczonych z powodu nowotworów ośrodkowego układu nerwowego powinno się poddać specjalistycznej opiece psychologicznej. Ważnym elementem kompleksowego leczenia jest także rehabilitacja ruchowa oraz – w razie konieczności – rehabilitacja mowy.

GUZY MÓZGU – LECZENIE WSPOMAGAJĄCE I LECZENIE OBJAWOWE, bibliografia
Pod. red. K. de Walden-Gałuszko, Podstawy opieki paliatywnej, 2006
R. Kordek, Onkologia. Podręcznik dla studentów i lekarzy, Gdańsk 2013
P. Krakowiak, D. Krzyżaniak, A. Modlińska, Przewlekle chory w domu, Gdańsk 2011.